Система бесплатной медицинской помощи нуждается в совершенствовании

 01.05.2018    № 2 • 2018    1539
Система бесплатной медицинской помощи нуждается в совершенствовании

Практика осуществления внешнего контроля за формированием и использованием средств бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования в Мурманской области показала, что в этой сфере имеется немало проблем, требующих совершенствования как правовой базы, так и методологических подходов внешнего государственного финансового контроля.

Елена Викторовна КАШАПОВА, председатель Контрольно-счетной палаты Мурманской области

Порядок осуществления контроля

Порядок осуществления внешнего государственного финансового контроля за формированием и исполнением бюджета ТФОМС установлен нормами Закона Мурманской области «О бюджетном процессе в Мурманской области». В целях осуществления экспертизы проекта закона Мурманской области о бюджете ТФОМС и проектов законов, вносящих в него изменения, а также подготовки заключения на отчет об исполнении бюджета ТФОМС установлен перечень документов, подлежащих к предоставлению в Счетную палату Мурманской области (далее — Счетная палата), и сроки осуществления мероприятий внешнего финансового контроля.

Все экспертно-аналитические и контрольные мероприятия в отношении формирования и использования средств ТФОМС осуществляются в соответствии с утвержденными Счетной палатой стандартами внешнего государственного финансового контроля; результаты мероприятий направляются объектам контроля и в Мурманскую областную думу (рисунок).

23_2.png

При проведении экспертизы проекта закона Мурманской области о бюджете ТФОМС на очередной финансовый год и плановый период, кроме стандартных оценок по его сбалансированности, дается оценка соблюдения требований статей 146 и 147 Бюджетного кодекса РФ и статьи 26 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326‑ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон № 326‑ФЗ) в части формирования доходов и расходов бюджета ТФОМС. Кроме того, дается оценка объема планируемых бюджетных ассигнований на обеспечение выполнения территориальной программы ОМС в соответствии с утвержденными объемами медицинской помощи и нормативами финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи за счет средств ОМС как в рамках базовой программы ОМС, так и сверх базовой программы. В рамках базовой программы ОМС проводится анализ соответствия нормативов объемов медицинской помощи и нормативов финансовых затрат федеральным нормативам по видам медицинской помощи, а также оценка размера подушевого норматива финансирования (расходы на одно застрахованное лицо) федеральному.

При подготовке заключения на отчет об исполнении бюджета ТФОМС Счетной палатой проводится его проверка непосредственно с выходом на объект — в ТФОМС. В ходе проверки на основе данных первичных бухгалтерских документов и ведомственной отчетности:

  • определяется достоверность показателей отчета об исполнении бюджета;
  • дается оценка уровня исполнения доходов и расходов бюджета ТФОМС, в том числе направленных на реализацию территориальной программы ОМС;
  • анализируется исполнение объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу помощи в сравнении с территориальными и федеральными нормативами.

Ежегодно Счетная палата включает в план работы тематические контрольные и экспертно-аналитические мероприятия по использованию средств бюджета ТФОМС, выделенных государственным медицинским учреждениям здравоохранения на оказание бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Деятельность таких медицинских учреждений в основном осуществляется за счет средств ОМС, доля которых в расходах учреждений составляет от 87 до 96%. За 2015–2017 годы Счетной палатой проведен ряд таких мероприятий, по результатам которых установлены как недостатки в финансовой деятельности, так и отдельные нарушения законодательства.

Несоблюдение плановой структуры тарифа ОМС

Можно констатировать, что при осуществлении расходов за счет средств ОМС проверенными медицинскими организациями не соблюдается плановая структура тарифа ОМС.

Как правило, кассовые расходы по заработной плате превышают объем запланированных расходов и полученный учреждением объем средств на эти цели за оказанную медицинскую помощь. Превышение расходов по одним направлениям затрат покрывается уменьшением расходов по другим, в том числе на мягкий инвентарь, продукты питания, материальные запасы медицинского назначения. По мнению Счетной палаты, такая ситуация складывается вследствие особенностей порядка финансирования лечебных учреждений страховыми медицинскими организациями, который совершенно отличается от казначейского исполнения расходов бюджетными учреждениями в рамках бюджетной классификации.

Тарифными соглашениями в системе обязательного медицинского страхования на территории Мурманской области на 2015–2017 годы (далее — Тарифное соглашение) предусмотрено право руководителя медицинской организации принимать решения о перераспределении финансовых средств между группами затрат в определенных случаях, в том числе при условии отсутствия кредиторской задолженности по заработной плате, уплаты налогов и страховых взносов и расчетов с поставщиками и подрядчиками. Вместе с тем в ходе проверок отмечено, что использование данного права приводит к перекосам в финансировании между группами затрат по сравнению с назначениями, установленными в плановых заданиях.

К примеру, в одном из государственных областных учреждений здравоохранения несоблюдение структуры расходов за счет средств ОМС, установленной в плановых заданиях на 2016 и 2017 годы, привело к превышению кассовых выплат по заработной плате и начислениям над объемом «заработанных» на эти цели средств (в 2016 году — на 9,9 миллиона рублей, в первом полугодии 2017 года — почти на 3,7 миллиона рублей) и, соответственно, к уменьшению расходов на приобретение медикаментов, продуктов питания, прочих расходов. При этом решения о перераспределении финансовых средств между группами затрат принимались руководителем медицинской организации с нарушением нормы пункта 8 раздела IV Тарифных соглашений на 2016 и 2017 годы, запрещающей принятие таких решений при наличии у медицинской организации кредиторской задолженности по расчетам с поставщиками и подрядчиками. В период с 1 января 2016 года по 1 июля 2017 года кредиторская задолженность учреждения возросла в семь раз и составила 50,4 миллиона рублей, из нее просроченная — 29,1 миллиона рублей.

Нарушение требований Тарифных соглашений в части перераспределения средств учреждения на выплаты по заработной плате и рост кредиторской задолженности является следствием влияния следующих факторов:

  • приоритетность выплат по заработной плате и необходимость исполнения указов Президента РФ в части повышения заработной платы медицинским работникам;
  • необходимость исполнения обязательств по выплатам, связанным с проводимыми организационно-штатными мероприятиями;
  • планирование закупок учреждения без предварительного анализа потребности учреждения.

Дефицит в финансовом обеспечении заработной платы не позволил учреждению своевременно и в полном объеме оплачивать счета за приобретенные медикаменты, продукты питания, потребленные коммунальные услуги и прочее, что способствовало росту кредиторской задолженности учреждения.

Нецелевое использование средств ОМС

Кроме того, были установлены факты нецелевого использования средств ОМС. Так, в противоречие нормам статьи 147 Бюджетного кодекса РФ в одном из государственных областных учреждений здравоохранения было обнаружено расходование бюджетных средств ОМС в сумме 2,86 миллиона рублей на цели, не определенные законодательством РФ (а именно на капитальный ремонт учреждения, расходы на который не включены в структуру тарифа на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС). По результатам проверки средства ОМС, использованные учреждением не по целевому назначению, в указанной сумме восстановлены медицинским учреждением на счете по учету средств ОМС, а по окончании контрольного мероприятия на основании судебных решений восстановлены в бюджет ТФОМС. Также выявляются факты, когда заработная плата работников, подлежащая выплате за счет средств учреждения от приносящей доход деятельности, была профинансирована за счет средств ОМС. Во всех подобных случаях в отношении юридических лиц (медицинских учреждений) и их должностных лиц Счетная палата возбуждала дела по статье 15.14 КоАП РФ. Все они рассмотрены в судебном порядке с назначением административных наказаний.

Администрирование сумм выявленных нарушений, подлежащих восстановлению на счете медицинского учреждения по учету средств ОМС либо подлежащих возврату в бюджет ТФОМС, а также штрафных санкций, назначенных судом, осуществлялось Счетной палатой во взаимодействии с ТФОМС (путем направления запросов).

Системные нарушения

Среди выявленных Счетной палатой нарушений были и такие, которые можно назвать системными. Это нарушения Федерального закона № 44‑ФЗ при осуществлении закупок товаров (работ, услуг) медицинскими учреждениями, ответственность за которые предусмотрена КоАП РФ. В частности, проверяющие неоднократно устанавливают приобретение медицинскими учреждениями мягкого инвентаря за счет средств ОМС без проведения конкурентных способов закупки, путем выведения в малые закупки у единственного поставщика (до 100 тысяч рублей), что приводит к удорожанию поставляемой продукции, в том числе и за счет транспортных расходов поставщиков. А также приобретение отдельных видов продукции по завышенным ценам и по ценам, превышающим средние потребительские цены, сложившиеся в регионе. Неэффективные расходы при таких закупках только в одном из медицинских учреждений составили 443 тысячи рублей.

Вывод

По всем выявляемым нарушениям Счетная палата принимает меры в отношении объектов проверок в рамках законодательно установленных полномочий. Информация о выявляемых нарушениях и предложения по совершенствованию нормативной правовой базы направляются в Правительство, Министерство здравоохранения и ТФОМС Мурманской области. Однако особенности финансирования медицинских учреждений, входящих в систему обязательного медицинского страхования, и исполнение ими расходов требуют дальнейшего совершенствования и правовой базы, регулирующей правомерность использования средств бюджета ТФОМС, и методических подходов к осуществлению соответствующих мероприятий внешнего финансового контроля.

Нормы закона

В перечень основных полномочий контрольно-счетных органов субъектов РФ, предусмотренных Бюджетным кодексом и Федеральным законом от 7 февраля 2011 года № 6-ФЗ «Об общих принципах организации и деятельности контрольно-счетных органов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований» (далее — Федеральный закон № 6-ФЗ), входят экспертиза проектов законов о бюджетах территориального государственного внебюджетного фонда, организация и осуществление контроля за законностью, результативностью (эффективностью и экономностью) использования средств бюджетов территориальных государственных внебюджетных фондов, контроль за исполнением бюджета территориального государственного внебюджетного фонда и внешняя проверка годового отчета об исполнении бюджета.

Региональным законом «О Контрольно-счетной палате Мурманской области» указанные выше полномочия реализуются в отношении средств бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области (далее — ТФОМС).

внимание

Случаи перераспределения финансовых средств между группами затрат отмечались по результатам всех проверок Счетной палаты, проведенных в медицинских учреждениях.

Классификатор требует доработки

Учитывая решение президиума и Совета контрольно-счетных органов при Счетной палате РФ (протокол заседания от 17 декабря 2014 года № 2-СКСО), а также в целях единого подхода к осуществлению внешнего государственного контроля, с 1 января 2015 года должностные лица Счетной палаты применяют Классификатор нарушений. В ходе практической работы было выявлено, что в нем недостаточно положений, связанных с классификацией нарушений при расходовании средств бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования (они содержатся только в пунктах 1.2.67–1.2.76 классификатора). Было принято решение о необходимости его совершенствования. И в феврале 2018 года Счетная палата направила в комиссию Совета контрольно-счетных органов при Счетной палате РФ по вопросам методологии предложение о дополнении пунктов 1.2.67–1.2.76 параграфом «Нарушения положений тарифных соглашений, заключенных в соответствии с пунктом 2 статьи 30 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326‑ФЗ» (с указанием в графе «Правовые основания» пункта 2 статьи 20, статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326‑ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ»).

средства Потраченные на военных своевременно не восстанавливаются

В ходе проверок Счетной палатой было установлено, что в медицинских учреждениях, входящих в систему ОМС, оказывалась медицинская помощь военнослужащим, расходы за которую возмещались федеральными органами исполнительной власти за счет средств федерального бюджета. Вместе с тем средства ОМС, направленные на лечение указанной категории, на счете учреждения по учету средств ОМС своевременно не восстанавливались. В одном из медицинских учреждений эта сумма составила 610,8 тысячи рублей. После проверки Счетной палаты вся она в полном объеме восстановлена учреждением на счет по учету средств ОМС.